Nursingul Pacientilor cu gastrite

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

          Tubul digestiv este alcătuit din organe la nivelul cărora se realizează digestia alimentelor, transformarea lor în produși absorbabili și eliminarea resturilor neabsorbite.

            Tubul digestiv este alcătuit din:cavitatea bucală, faringe (cu dublă apartenență), esofag, stomac, intestinul subțire și intestinul gros.

Tubul digestiv asigură aportul continuu de apă, electroliți și substanțe nutritive necesare organismului prin:

1. deplasarea alimentelor
2. secreția sucurilor digestive și digestia alimentelor
3. absorția produșilor de digestie, a apei și a electroliților

Cavitatea bucală este segmentul incipient al tubului digestiv, aceasta având următoarele fucții:

1. Masticația este un act reflex involuntar, care se poate desfășura și sub control voluntar, acest reflex fiind coordonat de centri nervoși din trunchiul cerebral.
2. Rolurile masticației:
3. fragmentarea alimentelor, facilitând deglutiția și creșterea suprafeței de contact dintre alimente și enzimele digestive
4. formarea, lubrifierea și înmuierea bolului alimentar
5. asigură contactul cu receptorii gustativi și eliberarea substanțelor odorante care vor stimula receptorii olfactivi, inițiind secreția gastrică
6. Secreția salivară este activitatea secretorie a cavității bucale, datorată glandelor salivare.
7. Compoziția salivei:
8. 99,5% apă
9. 0.5% reziduu uscat – acesta conține: substanțe anorganice 0,2% și substanțe organice (0,3%)

Principalii electroliți din salivă sunt: , , , , , , a căror concentrație, cu excepția , este mai mică decât în plasma sangvină.

Principalele substanțe organice sunt:amilaza salivară, mucina, lizozimul

• Funcțiile salivei:
• Protecția mucoasei bucale prin răcirea alimentelor fierbinți, diluarea eventualului HCl sau a bilei care ar regurgita în cavitatea bucală, îndepărtarea unor bacterii
• Digestiv: saliva începe procesul de digestie al amidonului,  amilaza produce digestia chimică a amidonului preparat, care este hidrolizat în trepte până la stadiul de maltoză
• Înlesnește masticația, lubrifiază alimentele, ușurând deglutiția; umectează mucoasa bucală, favorizând vorbirea
• Excreția unor substanțe endogene (uree, creatinină, acid uric), exogene (metale grele sau agenți patogeni) și rol bactericid prin lizozim
• Elaborarea senzației gustative prin dizolvarea sebstanțelor cu gust specific pe suprafața receptivă a analizatorului gustativ.
• Joacă rol important în menținerea echilibrului hidroelectrolitic

Ca urmare a transformărilor din cavitatea bucală, alimentele sunt omogenizate, îmbibate cu mucus și formează bolul alimentar.

Componentele cavității bucale sunt: buza superioară, frenul buzei superioare, palatul dur, palatul moale, lueta, cavitatea faringiană, amigdala palatină, buza inferioară, frenul lingual, limba, molari, premolari, canini, incisivi, gingii.

Faringele este un organ care aparține atât aparatului digestiv, cât și aparatului respirator.

El este situat în partea posterioară a cavității bucale și se continuă cu esofagul, fiind căptușit cu o mucoasă și este bogat în țesut limfoid.

În faringe se găsesc amigdalele palatine, amigdala faringiană pe peretele posterior și amigdala linguală la rădăcina limbii, legate între ele prin numeroase vase limfatice și formând inelul limfatic Waldeyer,

Funcțiile faringelui sunt:

• funcția de conducere a bolului alimentar către esofag
• funcția de apărare împotriva infecțiilor, care pot pătrunde pe cale digestivă sau pe cale respiratorie

Esofagul este un organ musculo-membranos, tubular, care face legătura între faringe și stomac.

El începe la nivelul vertebrei a 7-a cervicală ( ) în dreptul cartilajului cricoid și se termină în dreptul vertebrei a 11-a toracale la cardia; este lung de 25-32 cm și are un calibru care variază între 10 și 22 mm.

Are trei strâmtori fiziologice:strâmtoarea cricoidiană, strâmtoarea de la nivelul încrucișării cu artera aortă, strâmtoarea de la nivelul cardiei.

Esofagul este situat în mediastinul posterior, venind în contact cu formatiunile situate aici. Datorită acestei situări, afecțiunile esofagului se pot răsfrânge asupra organelor cu care vine în contact, iar pe de altă parte, leziunile acestora pot provoca suferințe esofagiene.

Ca structură, esofagul este alcătuit din trei straturi, la interior aflându-se mucoasa, cu un epiteliu pavimentos, stratificat, la jumătate se află tunica mijlocie, care este musculară și are două straturi: unul intern cu fibre circulare și unul extern, cu fibre longitudinale, iar cea de a treia este tunica externă, formată din țesut conjunctiv lax, care se continuă cu țesutul de susținere mediastinal

Esofagul reprezintă un organ menit să facă legătura dintre faringe și stomac.

Prin reflexul de deglutiție, bolul alimentar trece din faringe în esofag; prin coordonare nervoasă, musculatura formează unde contractile care împing bolul spre cardia; sfincterul cardiei se desface, împiedicând și refluarea conținutului gastric în esofag

Se acceptă existența a două zone anatomice prevăzute cu activitate sfincteriană: una situată la joncțiunea faringo-esofagiană și alta, în vecinătatea inelului hiatal, la limita dintre esofagul propriu-zis și vestibulul gastro-esofagian.

Stomacul este un organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între esofag și intestinul subtire.

Forma stomacului este asemănătoare cu a unei pere, cu vârful ușor îndoit și îndreptat în sus: la examenul radiologic apare ca litera „ J ” sau ca un cârlig.

Forma lui este variabilă în funcție de conținut, tonicitatea peretelui abdominal, poziția individului și voumul organelor vecine.

Stomacul începe de la cardia, care face legătura între esofag și stomac; porțiunea situată deasupra cardiei și care este adaptată cupolei diafragmice, se numește marea tuberozitate (fornix sau fundus); segmentul vertical este corpul stomacului, care se continuă cu mica tuberozitate și apoi cu antrul piloric și se termină cu orificiul piloric.

Între cardia și pilor se află două margini:marginea externă sau marea curbură și marginea internă sau mica curbură.

Structural, stomacul este alcătuit din patru pături la interior, aflându-se mucoasa, urmată de submucoasă, care la rândul ei este urmată de musculoasă, iar la exterior este învelit de seroasa perineală

Mucoasa este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric, care secretă mucus și din glandele stomacului, glandele fundice, secretoare de aicd clorhidric și pepsină, glandele pilorice și celulele mucipare, ambele secretoare de mucus

Musculoasa este formată dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare și un strat extern cu fibre longitudinale.

Stratul circular, la nivelul pilorului este foarte puternic,constituind sfincterul piloric.

            Din punct de vedere fiziologic stomacul primește alimentele și datorită funcției sale motorii, le frământă,le amestecă cu sucul gastric și apoi le evacuează în duoden.

            Prin funcția secretoare, stomacul intervine în digerarea țesutului conjuctiv și a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric și a pepsinei.

            Mucusul gastric are un rol de prim-ordin, apărând mucoasa de acțiunea sucului gastric.

            Secreția gastrică este declanșată mai întâi printr-un mecanism reflex-nervos, apoi prin mecanisme neuro-chimice cu punct de plecare în mucoasa gastrică (faza gastrică, cu secreție de gastrină) și intestinul subțire (faza intestinală).

            Duodenul are forma unei potcoave, fiind alcătuit din patru porțiuni:

• prima porțiune, bulbul duodenal, urmează imediat după pilor și este usor mobilă
• porțiunea a doua, descendentă, este situată în dreapta coloanei vertebrale și în eacse varsă secreția biliară și cea pancreatică
• porțiunea a treia este orizontală
• porțiunea a patra este ascendentă și se continuă cu jejunul, formând unghiul duodeno-jejunal

Structural, duodenul este alcătuit din patru straturi:mucoasa, submucoasa, musculoasa (cu fibre musculare circulare și longitudinale) și seroasa peritoneală, care îl acoperă numai pe fața anterioară.

Fiziologic, duodenul are doua funcții principale:motorie și secretorie

Motilitatea secretorie împinge chimul alimentar foarte repede în jejun (în câteva secunde).

Secreția duodenală elaborează secretină(cu rol în stimularea pancreasului și a intestinului), enterokinază (care transformă tripsinogenul în tripsină) și mucus.

La nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila și sucul pancreatic.

Jejuno-ileonul are un calibru mai mic și umple cea mai mare parte a cavității peritoneale, fiind alcătuit din patru straturi:mucoasa, submucoasa, musculoasa și seroasa.

Spre deosebire de duoden, seroasa învelește întreaga circumferință a jejuno-ileonului.

Mucoasa formează cute circulare și nenumărate vilozități intestinale, realizând o suprafață enormă, cu mare rol în absorția intestinală.

În porțiunea terminală a ileonului se găsesc numeroși foliculi limfatici, formând plăcile Payer.

Fiziologic, jejuno-ileonul are trei funcții:motorie, secretorie și de absorție.

Funcția motorie este reprezentată de mișcările pendulare, cu rol de frământare si amestecare a conținutului intestinal și de mișcările peristaltice, cu rol de propulsare a chimului intestinal.

Funcția secretorie se manifestă prin elaborarea unor fermenți: erepsina și nucleo-tidaza, cu rol în digerarea proteinelor și a acizilor nucleici; lipaza intestinală, cu rol în scindarea grăsimilor neutre; dizaharidele (maltaza, izomaltaza, zaharaza, lactaza), cu rol în digerarea glucidelor până la monozaharide.

Funcția de absorție se exercită pe o foarte mare suprafață, datorită vilozităților intestinale.

Odată cu principiile alimentare stabilite se mai absorb și apa, sărurile, mineralele și vitaminele.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el începe de la valva ileo-cecală și se termină cu anusul.

Se distinge de intestinul subțire prin volumul lui mult mai mare și prin cele trei benzi musculare longitudinale taenia coli. Lungimea lui variază între 1,5 și 3 metri.

Intestinul gros este împărțit în următoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul.

• Ceculeste situat în fosa iliacă dreaptă; legătura dintre ileon și cec se realizează prin sfincterul ileo-cecal (formațiune musculară).

Pe partea internă a cecului se află apendicele, a cărui dimensiune este variabilă. Cecul are un grad de mobilitate.

• Colonul ascendent este situat în flancul drept și continuă cecul, urcând vertical până la fața inferioară a ficatului, unde, prin unghiul hepatic ( unghi drept), se continuă cu colonul transvers.

Este fixat pe peretele posterior al abdomenului prin peritoneu.

• Colonul transversse întinde de la unghiul hepatic până la unghiul splenic (unghiul stâng) și este situat orizontal sau în forma literei „ V ”.
• Colonul descendent este situat în flancul stâng și se întinde de la unghiul splenic până la nivelul crestei iliace, unde se continuă prin colonul sigmoid.
• Colonul sigmoid, în continuarea precedentului, situat în fosa iliacă stângă și în pelvis, are forma unui „ S ” și se întinde până la unghiul recto-sigmoidian.
• Rectul este porțiunea terminală, întinzându-se de la unghiul recto-sigmoidian până la anus și este situat în pelvis.

Rectul comunică cu exteriorul prin canalul anal, care continuă ampula rectală.

Structural, intestinul gros este alcătuit din patru straturi:mucoasă, submucoasă, musculoasă și seroasă.

Mucoasa este foarte bogată în celule mucipare, musculoasa se caracterizează prin cele trei benzi musculare longitudinale și prin benzile transversale, care alcătuiesc haustrele intestinului gros.

Fiziologic, intestinul gros are funcții de:motricitate, secreție și absorție

Motricitatea asigură progresia bolului fecal prin contracții peristaltice, segmentare și prin contracții masive.

Bolul fecal se adună în sigmoid; trecerea materiilor fecale în rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecației.

Secreția intestinului gros se rezumă la mucus, funcția de absorție este mai redusă și se exercită, mai ales, la nivelul cecului și al ascendentului; se absorb apa,sărurile, vitaminele, glucoza.

La nivelul rectului se pot absorbi substanțe medicamentoase și apă, acestea ajungând în vena cavă inferioară.

Un rol extrem de important în fiziologie și în patologie îl joacă flora intestinală.

NOȚIUNI TEORETICE DESPRE GASTRITE

Gastrita este un proces inflamator al mucoasei gastrice, secundar de obicei unor boli ale tractului digestiv și anexelor (intestin, apendice, ficat, pancreas), bolilor altor organe (plămâni, inimă, rinichi etc.) sau unor boli generale (infecții, septicemii etc.).

De cele mai multe ori diagnosticul este de excludere al altor boli (ulcerul gastro-duodenal sau peptic cum este denumit de unii autori, neoplasmul gastric). Se deosebesc gastritele acute și cronice.

Gastritele acute, mai sunt numite și „gastrite de eroziune” (gastrită hemoragică, eroziuni gastrice multiple etc.) cauzate de antiinflamatoare nesteroidiene, alcool, stres sever,arsuri, septicemii, traumatisme, caustice; intervenții chirurgicale, șoc etc.

Pot fi asimptomatice sau se asociază cu jenă epigastrică, dureri uneori severe,grețuri, hematemeză sau melenă.

Diagnosticul se pune în urma unei endoscopii.

Tratamentul constă în:

• înlăturarea agentului agresiv
• oxigen
• antiacide lichide (Maalox, cimetidină, surcrasulfat, misoprostol)
• Gastrita acută simplă(prin indigestie), este cea mai obișnuită.
• Cauzele apriției gastritei acute simple pot fi: consumul de alimente și băuturi prea reci sau prea fierbinți, consumul exagerat de alcool, mese copioase, conserve, mezeluri, condimente, cafea,analgetice nesteroidiene (salicilați, aminofenazonă, fenilbutazonă, indocid), grăsimi etc.
• Simptomele gastritei acute simple sunt durerile epigastrice, grețurile, vărsăturile alimentare și biloase, cefalea, astenia, inapetența și uneori diareea.
• Tratamentul gastritei acute simple cnstă în înlăturarea cauzei, regim de protecție, la început hidric (ceai de mentă, mușețel, tei și supe de zarzavat), apoi se introduc treptat alimente ușoare,comprese umede ,alcoolizate, pe abdomen și injecții cu papaverină sau atropină; uneori soluție clorură sodică izotonică, glucoză în perfuzii
• Gastrita acută corozivă și flegmonoasă este consecința accidentelor, constând în înghițirea unor substanțe caustice: hidrat de soidu, acid sulfuric, azotic, clorhidric, acetic, substanțe care provoacă necroze pe diferite întinderi ale mucoasei gastrice.
• Simptomele gastritei acute corozive și flegmonoase după ingerarea causticului sunt: durere extrem de intensă, cu localizare epigastrică și retrosternală, dificultate la înghițire și vărsături incoercibile.

Prin vărsături se elimină substanța ingerată, apoi vărsăturile devin brune și urmează hematemeze repetate.

Starea bolnavului este foarte gravă, cu șoc; se adaugă fenomenul pe care toxicul le-a provovat asupra altor organe (rinichi, ficat).

Evoluția gastritei corozive merge spre vindecare, cu procese cicatriceale deformante, mutilante la nivelul stomacului (și al esofagului); uneori, se poate complica cu o perforție a stomacului sau cu o gastrită flegmonoasă (cauză de exitus).

• Tratamentul gastritei acute corozive și flegmonoase

Tratamentul trebuie făcut de urgență, este contrindicată introducerea unor sonde pentru spălătură gastrică, din cauza pericolului de perforație, preferându-se administrarea unor soluții neutralizante prin ingestie.

Substanțe pentru neutralizarea toxicului:bicarbonat de sodiu, soluție de magnezie calcinată (40g/1 litru apă), apă de săpun (15g/1 litru apă), lapte, apă albuminată (albușuri de ou bătue în apă), limonadă citrică, limonadă tatrică, apă boricată.

Alimentația orală fiind imposibilă, se va recurge la clisme alimentare și la alimentația parenterală.

În cazurile usoare, sau când stadiul bolii permite acest lucru, se prescriu:lapte, supe de zarzavat, ouă moi

Treptat se va trece la:biscuiți, pișcoturi, smântână, frișcă, piureuri, făinoase, brânză proaspătă de vacă și perișoare fierte în aburi.

După câteva săptămâni se va trece la o alimentație obișnuită.

Pentru calmarea suferințelor se vor administra antiseptice și analgezice, în injecții sau supozitoare, iar pentru a combate deshidratarea și starea de șoc se vor injecta soluții cloruro-sodice sau glucozate, analeptice sau se va recurge la tratamentul pentru deșocare.

• Gastrita alergică este provocată totdeauna de un alergen, de obicei alimentar (lapte, raci, pește, ou etc.).
• Simptomele gastritei alergice:dureri epigastrice violente, grețuri, vărsături, anxietate, plăci urticariene pe tegumente, eozinofile la examenul sângelui.

Tabloul clinic este violent și se instalează imediat după ingerarea alergenului.

• Diagnosticul gastritei alergice este înlesnit de recidivele bolii, care apar ori de câte ori bolnavul consumă un anumit aliment.
• Tratamentul gastritei alergice este cel obișnuit în gastrita acută simplă, administrându-se în plus antihistaminice: Romergan, Feniramin, Nilfan.

Se recomandă pacientului să nu mai consume alimentul incriminat.

În general tratamentul gastritelor acuate este în principal igieno-dietetic ( repaus la pat și dietă), rehidratare (soluție glucozată și cloruro-sodică izotonică în perfuzie de 2-3 l) și după caz antiseptice, analgetice, antivomitive (Scobutil fiole, supozitoare sau comprimate) cu sau fără Torecan, adeseori se administrează Papaverină (o fiolă de 40 mg), Plegomazin ( o jumătate de fiolă), Metoclopramid (o fiolă i.m.), supozitoare de Emetiral sau Lizadon.

În gastrita flegmonoasă se administrează antibiotice în doze mari (Penicilină G), intervenție chirurgicală, cu drenaj etc.

În gastrita hemoragică sunt necesare transfuzii de sânge, spălături gastrice cu soluții cloro-sodice-izotonice, alcaline, Cimetidină și în cazuri extreme, intervenții chirurgicale.

Gastritele cronice sunt leziuni la nivelul mucoasei gastrice care pot evolua foarte mult timp în mod latent, fără nici o manifestare clinică.

Simptomatologia gastritelor cronice este variabilă, find clasificate în gastrite hiperacide și hipoacide, gastrite hiperstenice și hipostenice, gastrite hipertrofice și atrofice.

În gastritele cronice cauzele sunt multiple, adesea complicate (bacterii, alcool, nicotină, avitaminoze, sechele după o gastrită acută, reflux gastro-duodenal, cauze autoimune, psihice etc.).

Simptomele sunt vagi, dureri localizate în epigastru cu senzații de plin, dureri de tip ulceros, uneori greață, vărsături, diaree, inapetență, rareori hematemeză.

Examenul sucului gastric arată mucus crescut cantitativ, iar gradul de aciditate este normal sau crescut.

Radiologic pot fi găsite pliuri gastrice mai îngroșate și neregulate.

Gastroscopia relevă o mucoasă hiperemiată și edemațiată, presărată cu mici pete hemoragice și, uneori, cu mici eroziuni. Mucoasa este netedă total sau în placarde.

Pe măsură ce boala evoluează, pacienții devin astenici, palizi, durerile și pirozisul apar mai rar și sunt atenuate, pofta de mâncare scade, apar grețuri și senzația de plenitudine gastrică și de sațietate rapidă.

Uneori se ivește și diareea te tip putrid.

Examenul radiologic decelează o mucoasă cu pliuri șterse și stomacul are o evacuare încetinită.

Evoluția este lentă (uneori mai rapidă) spre forma atrofică, adesea însoțită de anemie.

Tratamentul constă, în primul rând, într-o corectă igienă alimentară.

Mesele să fie luate la ore regulate, să se evite servirea meselor în condiții de conflicte neuropsihice, să fie înlăturat obiceiul de a nu lua masa de dimineață.

Se vor evita abuzurile de alcool, cafea, tutun, mai ales consumul lor pe stomacul gol.

Se va îndepărta obiceiul de a condimenta excesiv mâncărurile și de a folosi prăjelile la prepararea culinară. Îngrijirea fanturii are un rol profilactic.

Gastritele acute vor fi tratate precoce și cu multă atenție, pentru ca prin neglijarea lor și repetarea lorsă nu se cronicizeze boala și să evolueze spre atrofie (neoplasm gastric).

Tratamentul curativ este de lungă durată și la baza lui va sta regimul dietetic de curățare. Acesta trebuie să aibă în vedere curățarea mecanică, termică și chimică a mucoasei gastrice.

Vor fi îndepărtate din alimentație condimentele, sărăturile, acriturile,brânzeturile fermentte, prăjelile și rântașurile, alimentele excitante (ceapa, usturoiul, cafeaua,cacaoa,ciocolata, ceaiul rusesc și orice fel de băutură alcoolică). Fumatul va fi suprimat.

Dieta va fi mai severă la început, apoi din ce în ce mai permisivă, asigurându-se nevoile calorice, echilibrul pricipiilor alimentare,vitaminele și sărurile minerale.

Tratamentul medicamentos se bazează în primul rând pe alcalineși pansamente gastrice (Hidroxid de aluminiu coloidal, Carbonat de calciu, Caolin, Magnezia usta, Bismut subnitric).

La acestea se pot adăuga antisepticele în formele hiperstenice, iar pentru cei cu hipoaciditate sau cu anaciditate se vor recomanda preparate cu acid clorhidric și pepsină și fermenți pancreatici.

În toate situațiile sunt binevenite tranchilizantele și sedativele, în doze moderate.

În tratamentul gastritelor cronice dau rezultate bune agenții fizici: compresele alcoolizate, raze ultrascurte, ultraviolete.

În general tratamentul medicamentos urmarește protejarea mucoasei gastrice sau corectarea unor deficiențe.

Se administrează antiacide, mai mult decât pansamente gastrice, chiar când secreția de acid clorhidric este scăzută.

Sunt utile preparatele Muthesa, echivalentul Galogenului, Metoclopramid (Reglan, Primperan) și Sulpirid (Dogmatil) deoarece favorizează evacuarea gastrică, fără spasm sau atonie și combat refluxul biliar.

Vărsăturile se combat cu Metoclopramid și supozitoare de Emetiral sau Torecan.

La bolnavii anxioși se administrează sedative și tranchilizante ca: Diazepam, Rudotel, Hidroxizin (3 comprimate pe zi).

Pentru combaterea unor carențe se folosesc glutamat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi), Vitamina C, , Acid folic și Vitamina  în atrofia gastrică din anemia pernicioasă, antagoniștii H-2 receptori (cimetidină, ranitidină etc.), moeprezol mai ales.

Tratamentul balnear se recomandă în afara perioadelor de acutizare și va fi diferențiat după gradul de aciditate al sucului gastric.

Înformele cu hiperaciditate se recomandă stațiunile Sângeorz, Slănic-Moldova, Bodoc, iar în fomele cu hipoaciditate, rezultatele mai bune se obțin la Covasna, Slănic-Moldova, Zizin, Borsec.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU GASTRITE

DESCRIEREA NURSINGULUI

1. Evoluția procesului de nursing

Procesul de nursing a evoluat în decursul timpului, în prezent fiind o metodă științifică de lucru a asistentului medical.

La început asistentul medical desfășura activități care se bazau doar pe instrucțiunile oferite de către medic, practica nursingului dezvoltându-se în mod independent, devenind mai complexă cu trecerea timpului.

Activitatea procesului de nursing este orientată spre îngrijiri individualizate pentru satisfacerea dependențelor pacientului.

Această activitate presupune luarea deciziilor, asumarea responsabilității pentru intervențiile efectuate și controlul acțiunilor.

Termenul de ,,proces de nursing” a fost utilizat pentru prima dată de către Hall în 1955.

Hall definește trei etape ale procesului de nursing: observarea, acordarea ajutorului și validarea; stabilește faptul că asistentul medical, pacientul și familia analizează și rezolvă împreună problemele pacientului.

Printre cei care au contribuit lterior la dezvoltarea nursingului amintim:

• F.R. Kreuer, 1957- definește trei etape ale procesului: coordonarea, planificarea și evaluarea îngrijirilor, considerând mecesară implicarea familiei și a personalului auxiliar în acordarea îngrijirilor, pentru creșterea calității acestora
• D. Johnson, 1959- consideră că procesul de nursing constă în aprecierea situației, luarea deciziilor, implementarea acțiunilor menite să rezolve problemele de evaluare
• Wiedenbach, 1963- descrie și el trei etape în nursing: observarea, acordarea ajutorului, validarea; face referire la obligația profesională a asistentului medical, la natura demerusului acestuia, la scopul principal al acțiunilor întreprinse și la necesitatea luării în considerare a tuturor factorilor implicați într-o situtie
• D. Bloch, 1974- identifică cinci etape ale procesului de nursing: colectarea datelor, definirea problemei, planificarea și implementarea intervențiilor, evaluarea acestora
• K. Gebbie și M.A. Levin, 1975- inițiază oconferință națională în vederea clasificării diagnosticului de nursing; identifică cinci etape ale procesului de nursing și anume: aprecierea, diagnosticul, planificarea, intervențiile, evaluarea
• S.C. Roy, 1976- propune șase etape: aprecierea comportamentului pacientului și a influenței factorilor, identificarea problemei, obiective, intervenții și evaluare; pledează pentru utilizarea termenului de „diagnostic de nursing”

În anul 1982, National Council of STATE Boards of Nursing, la propunerea făcută de Yura și Walsh, Mundinger și Jauron, Little și Carnevali, Bloch și Roy (Carlson, Craft & Mc Guire, 1982); definește și descrie cinci etape ale procesului de nursing. Acestea sunt: aprecierea, analiza, planificarea, implementarea și evaluarea. În acest context, analiza este utilizată pentru a descrie o activitate de elaborare a diagnosticului de nursing.

• Definiția nursei

Nursa este o persoană care a trecut cu succes un program complet de formare, care a fost aprobat de Consiliul Asistenților Medicali, îndeplinește standardele stabilite de Consiliul Asistenților medicali, este autorizată să practice această profesie așa cum este definită de Consiliul Asistenților Medicali, în concordanță cu pregătirea și experiența sa, este autorizată în îndeplinirea acelor proceduri și funcții care sunt impuse de îngrijirea sănătății în orice situații s-ar afla, dar să nu facă o procedură pentru care nu este calificată.

• Rolul nursei

Rolul  nursei constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare.

Nursa trebuie sa îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede posibil.

• Funcțiile nursei

Funcțiile de natură independentă

Nursa asistă pacientul din proprie inițiativă, temporar sau definitiv în:

1. Îngrijiri de comfort, atunci când el nu-și poate îndeplini independent anumite funcții. Ajutorul nursei este în funcție de vârstă, natura bolii, de alte dificultăți fizice, psihice sau sociale
2. Stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită și cu aprținătorii (apropiații)
3. Le transmite informații, învățăminte, ascultă pacientul și îl susține
4. Este alături de indivizi și colectivitate în vederea promovării unor condiții mai bune de viață și sănătate

Funcția de natură dependentă

            La indicația medicului aplică metode de observație, de tratament sau de readaptare, observă la pacient modificările provocate de boală sau tratament și le transmite medicului.

Funcția de natură interdependentă

            Nursa colaborează cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ etc. și participă la activități interdisciplinare.

Exemplu:

• acțiuni de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic sau social
• acțiuni de educație pentru sănătate de sensibilizare asupra responsabilității și asupra drepturilor pe care le are populația în materie de sănătate
• acțiuni de rezolvare a problemelor psihosociale
• nursa participă la organizarea și gestionarea centrelor sau unităților de îngrijire

Alte funcții:

            Funcția profesională, presupune ca asistentul medical să se ocpue de nevoile pacientului

            Funcția educativă presupune ca, folosind aptitudinile psihologice și pedagogice asistentul medical să aibă bune abilități de comunicare și să fie convingător.

            Funcția economică (de gestionare) presupune gestionarea serviciului, organizarea timpului, precizarea priorităților de aprovizionare etc.

            Funcția de cercetare presupune dezvoltarea unor calități specifice pe fondul unei pregătiri profesionale și morale superioare.

ROLUL AUTONOM AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU GASTRITĂ

Asistentul medical culege date despre pacient cu privire la starea sa de sănătate și cu privire la mediul în care acesta își trăiește viața, iar în cazul în care pacientul este incapabil să comunice aceste date, aceste informații vor fi culese din alte surse, de exemplu de la aparținătorii acestuia.

Asistentul medical are rolul de a stabili o relație bazată pe încredere și comunicare cu pacientul și cu aparținătorii acestuia și le va asculta nevoile și problemele, oferindu-le la schimb informații și sfaturi cu privire la păstrarea sau îmbunătățirea sănătății și stilului de viață odată cu trecerea timpului.

Asistentul medical oferă ajutor pacientului, adaptându-se la nevoile, boala și dificultățile sale.

ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE MEDIU

Asistentul medical va conduce pacientul pe secția de gastroenterologie, unde îi va prezenta acestuia secția și îi va asigura un mediu curat, liniștit și aerisit.

            Asistentul medical va avea în vedere crearea unui mediu placut de ședere în salon și îi va ridica moralul pacientului pentru a se reface cât mai rapid.

            În cazul în care există pacienți cu diaree sau vărsături, va avea în vedere ca aceștia sa fie cazați în rezerve.

            Asistentul medical va avea grijă să mențină un mediu curat în saloane, curățenia făcându-se zilnic dimineața și după-amiază, podeaua salonului va fi dezinfectată cu cloramină după curățare, se spală chiuvetele, coridoarele, oficiile, toaletele.

ASIGURAREA IGIENEI PACIENTULUI

            Asistentul medical va asigura igiena pacientului în cazul în care starea de sănătate a pacientului nu îi permite acestuia să își efectueze singur toaleta.

            În cazul în care pacientul este imobilizat la pat asistentul își va pregăti materialele necesare și va efectua igiena pacientului pe regiuni începând cu regiunea feței, urechilor, gâtului, urmând apoi curățarea regiunii toaracale anterioare, a membrelor superioare, urmând să se coboare spre abdomen, apoi pacientul va fi așezat în decubit lateral și i se va spăla spatele, după care se va curăța zona membrelor inferioare, iar la final i se va face toaleta organelor genitale, dar și a cavității bucale.

            Dacă pacientului îi permite starea de sănătate pacientul va face baie sau duș, fiind însoțit de asistentul medical, care va evalua modul de îngrijire al acestuia și va interveni sau va da sfaturi unde va fi necesar pentru efectuarea unei igiene corespunzătoare.

            Asistentul medical va schimba lenjeria patului de câte ori va fi necesar și va mobiliza și îndruma pacientul în funcție de capacitățile sale pentru ca procesul de vindecare sa fie cât mai rapid.

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE ȘI VEGETATIVE

            Asistentul medical are rolul de a masura funcțiile vitale ale pacientului dimineața și seara și de a le nota în foaia de observație, iar în cazul în care valorile nu se încadrează în limitele normale acesta aduce acest lucru la cunoștință medicului în cel mai scurt timp.

Asistentul medical are rolul de a pregăti materialele și instrumentarul corespunzător și în stare bună de funcționare, de a pregăti pacientul atât din punct de vedere fizic cât și din punct de vedere psihic, de a asigura condiții de microclimat care să nu influențeze funcțiile vitale, de a cunoaște valorile normale ale funcțiilor vitale, în funcție de sex și vârstă, de a cunoaște antecedentele medicale ale pacientului și trataamentele prescrise, de a respecta frecvența de evaluare a funcțiilor vitale în raport cu starea pacientului și de a comunica medicului modificările semnificative ale funcțiilor vitale.

Asistentul medical va susține pacientul în timpul vărsăturii, îl ajută să se așeze în funcție de capacitatea de mobilizare a pacientului, în poziție șezând sau decubit dorsal cu capul întors în lateral. Asistentul medical va așeza un prosop în jurul gâtului pacientului pentru a proteja lenjeria pacientului și iar pentru protejarea lenjeriei de pat va folosi o mușama și aleză.

Asistentul medical va îndepărta proteza pacientului dacă este cazul. Îi va oferi pacientului o tăviță renală pe care să o țină sub bărbie sau o va susține asistentul medical. Va sprijini fruntea pacientului în timpul vărsăturii și îl va încuraja să tragă aer adânc în piept pentru a inhiba senzația de greață. După oprirea vărsăturii asistentul medicial va îndepărta tăvița renașă, va șterge gura pacientului, va îndepărta materialele folosite, va așeza pacientul într-o poziție confortabilă și va aerisi salonul.

Fiecare vărsătură se va nota în foaia de observație cu un cerc, însoțit de data și ora în care aceasta s-a produs, iar dacă sunt foarte frecvente se va nota numarul lor în ziua respectivă.

Asistentul medical va controla periodic aspectul scaunului pacientului deoarece pot apărea modificări ale acestuia precum constipație, indigestie sau prezența sângelui în acesta.

ALIMENTAȚIA ȘI HIDRATAREA PACIENȚILOR CU GASTRITE

            Din punct de vedere evolutiv, distingem gastrite acute și gastrite cronice.

1. Gastrite acute

În prima și a doua zi de la internare pacientul va putea consuma doar apă fiartă și răcită, infuzii de mentă, mușețel, sunătoare

După intervalul de două zile, se va relua treptat alimentația, iar alimentele vor fi servite la temperatura camerei, aceste alimente fiind reprezentate de supe de zarzavat limpezi sau cu puțin orez, brânză de vaci sau caș proaspăt, produse făinoase cu apă sau lapte, pâine albă veche, mere coapte, supă de carne de vită fiartă și tocată (de la apă clocotită), pacientul consumând aceste produse foarte încet, iar după fiecare masă, este recomandat ca pacientul să consume un ceai de mentă sau de mușețel. Se recomandă ca după servirea mesei, pacientul să se odihnească și să țină o compresă călduță pe abdomen.

Acest regim va fi prelungit maxim 8-10 zile, după care se va reveni treptat la o alimentație normală, însă, evitând în continuare alimentele iritante și greu digerabile.

• Gastrite cronice

Asistentul medical va avea în vedere ca pacientul să beneficieze de o alimentație cât mai variată, suficientă din punct de vedere caloric și se va adapta, pe cât posibil, obiceiurilor alimentare ale pacientului, adăugând în meniu alimentele pe placul pacientului și înlocuindu-le pe cele care nu sunt pe placul acestuia.

Meniul regimului va cuprinde alimente ușor de digerat, care stimulează secreția gastrică, acestea fiind carnea de vită sau pasăre (fiartă), supele, peștele slab, produse lactate fără lactoză, budinci, legume tinere care conțin o cantitate redusă de celuloză, produse făinoase preparate din făină fină, produse preparate din fructe (compoturi, sucuri de fructe, mere coapte fără zahăr).

MOBILIZAREA PACIENȚILOR CU GASTRITE

Asistentul medical va asigura pacientului cu gastrită un mediu comfortabil pentru ca acesta să beneficieze de o odihnă corespunzătoare din punct de vedere calitativ și cantitativ și îl va ajuta pe acesta să își găsească o poziție cât mai comodă, iar dacă pacientul are o poziție în care durerea este diminuată, asistentul medical va facilita acea pozție pentru pacient.

COMUNICAREA ASISTENTULUI MEDICAL CU PACIENTUL

Înainte de efectuarea oricărei proceduri, asistentul medical trebuie să pregătească pacientul din punct de vedere psihic și va face acest lucru informând pacientul despre tehnnica ce va fi efectuată asupra lui în termeni cât mai accesibili și mai ușor de înțeles pentru acesta, după aceea urmând obținerea acordului informat și implicit colaborarea acestuia.

Comunicarea se referă la schimbul de informații, gânduri și emoții între oameni, folosind limbajul vorbit sau alte metode (limbaj non-verbal, comunicare în scris), aceasta având loc într-un context spațial, cultural și psihologic și presupune un schimb bidirecțional de mesaje.

În cazul domeniului medical acest schimb de mesaje poate avea loc într-un spital și poate implica transmiterea temerilor, îngrijorărilor de către pacient, către asistentul medical medical, caz în care acesta le va prelua și va oferi răspunsuri care vor arăta empatie și înțelegerea îngrijorărilor, urmate de recomandări pentru rezolvarea problemelor ivite, asistentul medical fiind nevoit să dețină abilități de comunicare foarte bune.

Asistentul medical va crea o legătură bazată pe încredere cu pacientul, îi va oferi acestuia informații cu privire la starea sa de sănătate, cu privire la medicația ce îi este oferită, va evita întrebările supărătoare și va menaja pacientul pe cât posibil din punct de vedere psihic.

EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

            Asistentul medicalînvață pacientul cu gastrită cum să mențnă sub control boala, acest lucru realizându-se printr-un stil de viață sănătos, care să includă 3 mese pe principale și două gustări în fiecare zi, evitarea alimentelor care nu fac bine organismului, renunțarea la fumat (fumatul este un factor important de declanșare și întreținere a gastritei), renunțarea la alcool, întreruperea consumului de cafea și ceai negru pe stomacul gol.

            Asistentul medical va învăța pacientul să acorde atenție și ritmului în care alimentele sunt consumate, pentru o digestie eficientă, fiind indicat ca acestea sa fie mestecate fără grabă.

            Asistentul medical îi va explica pacientului despre importanța igienei alimentare, deoarece aceasta reduce riscul de transmitere a agenților patogeni, fiind indicată spălarea mâinilor înainte de masă și spălarea cu simț de răspundere a fructelor și legumelor care urmează a fi consumate crude.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU GASTRITĂ

RECOLTAREA PROBELOR PENTRU EXAMINĂRI DE LABORATOR

Generalități

            În cazul recoltării probelor biologice, asistentul medical trebuie să respecte orarul recoltărilor, pregătirea psihică și fizică a pacientului (regim alimentar, repaus la pat, așezarea în poziție corespunzătoare în funcție de recoltare), pregătirea materialelor și instrumentelor necesare în funcție de recoltarea ce urmează a fi efectuată, efectuarea tehnicii propriu-zise cu profesionalism, completarea imediată și corectă a buletinului de analize (numele și prenumele pacientului, numărul salonului și al patului, natura produsului, analiza cerută și data recoltării), etichetarea produsului prin scriere directă pe recipient sau pe etichete bine fixatede acesta, expedierea și transportul produselor recoltate se va face astfel încât acestea să ajungă la laborator în starea în care au fost prelevate din organism, să le trimită imediat, pentru a se evita alterarea produselor recoltate, iar când se transportă în ală unitate, să le ambaleze corespunzător.

Recoltarea probelor de sânge venos

Asistentul medical va informa pacientul despre necesitatea efectuării tehnicii și inofensivitatea acesteia, dar îl va pregăti pe acesta și fizic, recoltarea făcându-se dimineața pe nemâncate; se așează pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior în abducție, extensie și supinație.

Tuburile vacuumtainer se utilizează în funcție de codul de culoare a dopului de cauciuc astfel:

• Roșu și portocaliu: pentru  chimie clinică, se recoltează 5 ml de sânge cu garou
• Negru: seditainer pentru determinarea VSH-ului (se agită după recoltare printr-o mișcare lentă), aceasta conține 0,4 ml citrat de sodiu și se recoltează 1,6 ml de sânge
• Bleu: pentru determinări de coagulare, acesta conține 0,5 ml citrat de sodiu și se recoltează 4,5 ml de sânge
• fibrinogen
• timp de protrombină (se agită după recoltare cu mișcări lente)
• Mov: pentru determinări hematologice – EDTA- , se vor recolta 2 ml de sânge fără garou și se va agita după recoltare prin mișcări lente
• hematocrit, HLG cu formulă leucocitară
• indici eritrocitari VEM, HEM, CHEM
• rezistența globulară

Recoltarea urinei

            Asistentul medical va pregăti materialele necesare recoltării urinei și va explica pacientului modul în care urina pentru analize trebuie recoltată și îl va îndruma pe acesta către toaletă.

            În cazul recoltării urinei pentru examenul sumar, din urina obținută se trimite un eșantion de 100-150 ml.

Recoltarea materiilor fecale

Asistentul medical va probe biologice în vederea depistării unor bacterii ce pot influența starea sa de sănătate, cum ar fi Helicobacter Pylori.

Asistentul medical va pregăti pacientul fizic și psihic, îi explică pacientului necesitatea efectuării tehnicii, pregătește materialele necesare, oferă indicații pacientului cu privire la efectuarea recoltării, după care recoltează câteva fragmente din diferite părți ale scaunului folosind lingurița recipientului, după care va introduce lingurița în recipient, va eticheta recipientul și îl va trimite la laborator.

Efectuarea sondajului gastric

            Asistentul medical va pregăti materialele necesare, va informa si obtine consimtămâmtul pacientului            rugându-l să respecte indicațiile date în timpul efectuării sondajului, il va așeza pe un scaun cu spătar, cu spatele cât mai drept.

            Asistentul medical va sprijini cu mana stângă capul pacientului iar cu mâna dreaptă introduce extremitatea rotunjită până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită și va urmări ca marcajul 40-50 cm să ajungă la arcada dentară. Verifică prezența sondei în stomac și se va fixa sonda, apoi  va  aspira sucul gastric cu seringa, pentru recoltare probei de laborator. După terminarea operațiunii pentru care a fost necesară introducerea sondei, aceasta va fi extrasă cu ajutorul unei mișcări hotărâte, dar cu prudență, după comprimarea acesteia cu o pensă hemostatică, iar când capătul liber al sondei ajunge în gura pacientului, acesta se prinde cu mâna stângă și se îndepărtează sonda.        Asistentul medical va oferi paceintului un pahar cu apă să își clatească gura.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Prescrierea medicamentelor va fi făcută de către medic.

Asistentul medical va respecta cu strictețe  regulile de administrare a medicamentelor pentru a evita greșelile ce pot avea efecte nedorite: respectă medicamentul prescris de medic; identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare, culoare, miros, consistență; verifică calitatea medicamentelor, observând integritatea, culoarea medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescența medicamentelor sub formă de soluție; respectă căile de administrare prescrise de medic; respectă orarul și ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se menține concentrația constantă în sânge, având în vedere timpul și căile de eliminare a medicamentelor; respectă doza de medicament (doza unică și doza pe 24h); respectă somnul fiziologic al pacientului, organizând administrarea medicamentelor în afara orelor de somn (se trezește pacientul în cazul administrării antibioticeor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare); evită incompatibilitățile medicamentoase datorate asocierilor unor soluții medicamentoase în aceeași seringă, în același pahar; servește pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe cale orală; respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: pe cale orală – solide, lichide, apoi injecții, după care administrează ovule vaginale, supozitoare; informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce privește efectul urmărit și efectele secundare; anunță imediat medicul privind greșelile produse în administrarea medicamentelor legate de doză, calea și tehnica de administrare; administrează imediat soluțiile injectabile aspirate din fiole, flacoane; respectă măsurile de asepsie, de igienă, pentru a preveni infecțiile intraspitalicești.

În cazul pacienților cu gastrită poate fi recomandat ca o parte din medicamente să fie administrate prin injecție intravenoasă.

            Asistentul medical va pregăti materialele necesare, va pregăti pacientul fizic și psihic, va alege locul de elecție în funcție de starea în care se află pacientul, examinând cu atenție membrele superioare ale acestuia pentru a determina calitatea venelor, va dezinfecta locul puncției, va efectua puncția venoasă și va administra tratamentul prescris.

            În cazul în care este necesară administrarea medicamentelor prin perfuzie asistentul medical va pregăti materialele necesare, va pregăti pacientul fizic și psihic, va introduce cateterul venos, va conecta perfuzia la cateter, va fi atent la ritmul perfuziei, la tegumentul din jurul cateterului și la starea pacientului.

            În cazul în care este necesară administrarea medicamentelor prin injecție intramusculară asistentul medical va pregăti materialele necesare, va pregăti fizic și psihic pacientul, va alege zona în care va fi efectuată puncția, va dezinfecta locul, va efectua puncția și va administra tratamentul medicamentos.

            În cazul în care este necesară administrarea de antibiotice, prima dată se va face testarea sensibilității la antibiotice, aceasta fiind necesară pentru evitarea intrării pacientului în șoc anafilactic în eventualitatea unei alergii.

            Pentru efectuarea testării asistentul medical va pregăti materialele necesare efectuării procedurii și va pregăti fizic și psihic pacientul.

            Asistentul medical va realiza diluarea unui gram de substanţă activă (a medicamentului) cu 10 ml ser fiziologic din această diluție va aspira 1ml, care, la rândul ei se diluează cu încă 9 ml ser fiziologic; din soluţia obţinută 1+ 9=10ml, se aspiră 0,5ml soluţie ce se administrează pe faţa anterioară a antebraţului, intradermic; locul injectării va fi însemnat; după maxim 20 de minute se interpretează sensibilitatea în funcţie de reacţia locală și se va  administra, sau nu antibioticul respectiv.

ROLUL INTERDEPENDENT AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU GASTRITĂ

Pregătirea pacientului pentru gastroscopie-endoscopie

            Asistentul medical va anunța, cu o zi înainte, pacinetul rogramat la gastroscopie să nu mănânce și să nu bea în ziua examinării.

            Acesta va însoți pacientul la serviciul de endoscopie, iar după efectuarea examinării îl va conduce pe acesta înapoi pe secție și îl va înștiința că are voie să mănânce.

Pregătirea pacientului pentru radiografia gastro-intestinală

Asistentul medical va anunța pacientul să nu mănânce în diminiața zilei în care va fi examinat, va atenționa pacientul să nu fumeze, doarece fumatul mărește secreția gastrică și îl va informa pe acesta cu privire la regimul alimentar pe care trebuie să îl respecte.

Asistentul medical va pregăti pacientul, cu 1-2 zile înaintea examinării, asigurându-i un regim alimentar neflatulent și ușor de digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate.

În seara dinaintea examinării, asistentul medical, va efectua pacientului o clismă evacuatorie, urmând ca dimineață să îl conducă pe acesta la serviciul de radiologie, unde i se va oferi sulfat de bariu dizolvat spre a-l înghiți și i se vor face investigațiile necesare.

După efectuarea investigațiilor asistentul medical va ajuta pacientul să se îmbrace și îl va conduce pe acesta la pat, urmând ca pacientul să fie readus la serviciul de radiologie (conform indicațiilor medicului) după 2-8-24 ore pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subțire și a clonului. La 2 ore de la începerea examinării pacientul poate lua masa.

Îngrijirea pacientului după tehnică: se administrează un purgativ (o lingură de ule de parafină) după terminarea examinării; pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

BIBLIOGRFIE

1. Valentin Stroescu-agenda medicală, editura medicală, anul 1993
2. Corneliu Borundel, Medicină Internă pentru cadre medii, editura All, anul 2009
3. Lucreția Titircă, Ghid de nursing, editura viața medicală românească, anul 2008
4. Lucreția Titircă, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, editura viața românească, anul 2008
5. Lucreția Titircă, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, București, anul 2008
6. Marin Voiculescu, Medicină pentru familie, București, anul 1978